În fereastra de printare alegeți „Salvează ca PDF” pentru a o descărca.
CRON-PHOENIX · Fișă de trimitere
Centru de reabilitare ortopedică și neurologică pediatrică · Piața Pache Protopopescu nr. 9, București 030167 · +40 721 567 186 · contact@cron-phoenix.ro
1. Date despre pacient
| Numele și prenumele copilului | |
| Data nașterii | |
| Născut prematur | Nu Da, la ____ săptămâni de gestație |
| Numele părintelui / reprezentantului legal | |
| Telefonul părintelui |
2. Motivul trimiterii
| Suspiciune de diagnostic | Displazie / luxație de șold Picior strâmb congenital Picior plat / talus valgus Genu valgum / varum Scolioză / tulburare de postură Torticolis / plagiocefalie Întârziere neuromotorie / tulburare de tonus Altele: ____________ |
| Observații clinice | |
| Serviciul solicitat | Consult ortopedie pediatrică Ecografie de șold Consult neurologie pediatrică Evaluare neuromotorie / kinetoterapie Analiză plantară și posturală |
| Urgență | Programare obișnuită Necesită evaluare în cel mai scurt timp |
3. Investigații și tratamente anterioare
4. Medicul trimițător
| Nume și specialitate | |
| Unitatea medicală | |
| Telefon / e-mail pentru raport | |
| Data, semnătura și parafa |
Cu acordul părintelui, CRON-PHOENIX transmite medicului trimițător raportul evaluării: diagnosticul sau concluzia, planul de tratament și protocolul aplicat, recomandările și ritmul de monitorizare. Părintele poate face programarea telefonic, pe WhatsApp sau online, menționând numele medicului trimițător.